Identification du Scout

Prénom *

Nom *


Adresse *

Ville *


Code postal *

Date de naissance *Jour12345678910111213141516171819202122232425262728293031MoisJanvierFévrierMarsAvrilMaiJuinJuilletAoutSeptembreOctobreNovembreDécembreAnnée20002001200220032004200520062007200820092010201120122013
Âge à l’inscription *—8 ans9 ans10 ans11 ans12 ans13 ans14 ans15 ans16 ans17 ans

Votre enfant sait-il nager? *—OuiNon
Sexe *—FilleGarçon

Allergies saisonnières *—OuiNon
Si oui la ou lesquels:

Allergies *—OuiNon
Si oui la ou lesquels:


# Assurance maladie *

* le numéro d’assurance maladie est indispensable, mais vous pouvez le donner directement aux animateurs.

Identification —PéreMèreTuteur LégalTutrice LégalGrand-PéreGrand-MèreFréreSoeurOncleTente

Prénom et Nom

Courriel *


Téléphone résidence

Téléphone travail


Téléphone Cellulaire *

Identification: —PéreMèreTuteur LégalTutrice LégalGrand-PéreGrand-MèreFréreSoeurOncleTente

Autorisations:

2-Conditions d’inscription:
—Oui, Je confirme que j'ai pris connaissance et compris les conditions d'inscription et que j'accepteNon, Je confirme que j'ai pris connaissance et compris les conditions d'inscription et que je n'accepte pas

3- Membre actif:
—Oui, j'autorise mon enfant à devenir membre actif du 5 Groupe Scout Grand-Moulin de Deux-MontagnesNon, je n'autorise pas mon enfant à devenir membre actif du 5 Groupe Scout Grand-Moulin de Deux-Montagnes

Comment avez-vous entendu parler de nous?
—Déjà inscrit l'an passéPublicitéDes squelettes dans le placardsDe bouche à oreille
Mode de payement:
—Payement InteracChèqueArgent comptant
Nombre de payement:
—1 payement2 payements (date limite pour le 2e payement, le 1er décembre)
Le payement interac se fera à l’adresse courriel « info@5escoutgrandmoulin.org » en mentionnant dans la description le nom de l’enfant, son unité et son âge.
Le payement par chèque se fera à l’ordre de « 5e Groupe Scout Grand Moulin ».