Identification du Scout
Prénom * Nom * Adresse *Ville * Code postal *
Date de naissance *Jour12345678910111213141516171819202122232425262728293031MoisJanvierFévrierMarsAvrilMaiJuinJuilletAoutSeptembreOctobreNovembreDécembreAnnée20002001200220032004200520062007200820092010201120122013 Âge à l’inscription *—8 ans9 ans10 ans11 ans12 ans13 ans14 ans15 ans16 ans17 ans
Votre enfant sait-il nager? *—OuiNon Sexe *—FilleGarçon
Allergies saisonnières *—OuiNon Si oui la ou lesquels:
Allergies *—OuiNon Si oui la ou lesquels: # Assurance maladie *
* le numéro d’assurance maladie est indispensable, mais vous pouvez le donner directement aux animateurs.
Identification —PéreMèreTuteur LégalTutrice LégalGrand-PéreGrand-MèreFréreSoeurOncleTente
Comment avez-vous entendu parler de nous? —Déjà inscrit l'an passéPublicitéDes squelettes dans le placardsDe bouche à oreille Mode de payement: —Payement InteracChèqueArgent comptant Nombre de payement: —1 payement2 payements (date limite pour le 2e payement, le 1er décembre) Le payement interac se fera à l’adresse courriel « info@5escoutgrandmoulin.org » en mentionnant dans la description le nom de l’enfant, son unité et son âge. Le payement par chèque se fera à l’ordre de « 5e Groupe Scout Grand Moulin ».