Identification du Scout

Prénom *

Nom *


Adresse *

Ville *


Code postal *

Date de naissance *Jour12345678910111213141516171819202122232425262728293031MoisJanvierFévrierMarsAvrilMaiJuinJuilletAoutSeptembreOctobreNovembreDécembreAnnée2000200120022003200420052006200720082009201020112012201320142015201620172018201920202021
Âge à l'inscription *---8 ans9 ans10 ans11 ans12 ans13 ans14 ans15 ans16 ans17 ans

Votre enfant sait-il nager? *---OuiNon
Sexe *---FilleGarçon

Allergies saisonnières *---OuiNon
Si oui la ou lesquels:

Allergies *---OuiNon
Si oui la ou lesquels:


# Assurance maladie *

* le numéro d'assurance maladie est indispensable, mais vous pouvez le donner directement aux animateurs.

Identification ---PéreMèreTuteur LégalTutrice LégalGrand-PéreGrand-MèreFréreSoeurOncleTente

Prénom et Nom

Courriel *


Téléphone résidence

Téléphone travail


Téléphone Cellulaire *

Identification: ---PéreMèreTuteur LégalTutrice LégalGrand-PéreGrand-MèreFréreSoeurOncleTente

Autorisations:

2-Conditions d'inscription:
---Oui, Je confirme que j'ai pris connaissance et compris les conditions d'inscription et que j'accepteNon, Je confirme que j'ai pris connaissance et compris les conditions d'inscription et que je n'accepte pas

3- Membre actif:
---Oui, j'autorise mon enfant à devenir membre actif du 5 Groupe Scout Grand-Moulin de Deux-MontagnesNon, je n'autorise pas mon enfant à devenir membre actif du 5 Groupe Scout Grand-Moulin de Deux-Montagnes

Comment avez-vous entendu parler de nous?
---Déjà inscrit l'an passéPublicitéDes squelettes dans le placardsDe bouche à oreille
Mode de payement:
---Payement InteracChèqueArgent comptant
Nombre de payement:
---1 payement2 payements (date limite pour le 2e payement, le 1er décembre)
Le payement interac se fera à l'adresse courriel "info@5escoutgrandmoulin.org" en mentionnant dans la description le nom de l'enfant, son unité et son âge.
Le payement par chèque se fera à l'ordre de "5e Groupe Scout Grand Moulin".